ケアマネジャー様による
見学予約の申込み
▼ お手数をおかけしますが、下記に記入して送信をお願いします。
◎ ケアマネジャー様のご連絡先などについてご記入ください
【お願い】:施設の利用状況で、曜日・時間帯のご希望に沿えない場合もございます。
お客様が通所は可能だという曜日・時間帯にチェック頂ければ、ご相談させていただきます。
▼現時点で新規ご利用が可能な施設の空き状況をご確認ください。
■施設を見学する、希望の曜日や時間帯、希望の日時などあれば記入してください。
以上で、記入に間違いがなければ、送信ボタンをクリックしてください。
記入情報はすべて暗号化して送信されます。ありがとうございました。
◎ 見学をご希望のお客様についてご記入ください
■身体状況を記入してください。
◎ ご利用希望条件や見学希望についてご記入ください
■自宅場所:
◀︎ こちらに受信完了の表示が出ない時は
記入事項への入力漏れがあります。
ご確認のうえ再度お願い致します。